• Nécroses et chirurgie du pied

    Par Diab Bruxelles dans Accueil le 24 Janvier 2015 à 10:37

    Cette complication est conséquence de l’acte chirurgical, mais elle est favorisée par le terrain qui est en cause dans plus de la moitié des cas, (on n’opère pas un pied mais une personne).

    Entrent en compte le terrain neuropsychique, le tabagisme, les troubles vasculo-nerveux, les maladies de surcharge, les maladies inflammatoires et les antécédents locaux.

     

    LES NÉCROSES DANS L’HALLUX VALGUS

    -Parfois bien tolérées, ces nécroses aboutissent dans un certain nombre de cas à une pseudarthrodèse voir à une véritable arthrodèse

    En cas de douleurs, un acte chirurgical est nécessaire, 3 possibilités nous sont offertes

    1/ L’arthrodèse chirurgicale, intervention la plus fréquemment pratiquée

    2/ L’arthroplastie partielle ou totale avec interposition prothétique

    3/ Enfin une résection modelage arthroplastie avec distraction, méthode personnelle qui dispense des inconvénients de l’arthrodèse et des risques de l’arthroplastie par prothèse qui n’est pas une intervention très fiable pour le moment.

     

    L’arthrodèse chirurgicale

    Elle est comme nous le préconisons dans le groupe TALUS, une arthrodèse économique pour l’os, les surfaces sont retravaillées à la pince gouge afin d’offrir en contact non pas des surfaces rectilignes, lisses et instables mais des surfaces cruentées, arrondies avec un petite autostabilité

    La fixation est assurée par vissage, broches ou agrafes en fonction des habitudes

    Cette arthrodèse oblige l’inter phalangienne à un travail accru en flexion dorsale et peut être à l’origine de douleurs de cette articulation ou à un avant-pied rond ou à des douleurs externes suite à une marche en supination.

    L’arthroplastie du gros orteil avec interposition prothétique est une solution qui n’est pas en odeur de sainteté, le groupe Talus fonde de réels espoirs dans la nouvelle prothèse MPD en cours d’évaluation par le Dr P DIEBOLD

    Le Modelage Arthroplastie avec Distraction  (MAD) de la première articulation métatarso-phalangienne est mon intervention de choix, technique personnelle dérivée des bons résultats de la technique conservatrice que j’emploie dans les hallux rigidus très évolués

    Cette technique est régulièrement employée par notre équipe pour les séquelles de nécroses voir les désarthrodèses concernant les arthrodèses mal tolérées.

    Le principe de cette articulation est :

    - Un abord interne des lésions

    - La résection des tissus  osseux nécrosés en gardant une tête arrondie

    - Une synovectomie

    - Un allongement de l’extenseur

    - Et la création d’une chambre de distraction de 8 à 10mm minimum, distraction maintenue par un double embrochage provisoire en croix.

    Ces broches seront laissées en place, sauf problèmes, pendant 5 semaines avant leur ablation et la reprise d’une rééducation spéciale en distraction.

    Nous fondons beaucoup d’espoir sur la distraction par broches résorbables, mais le recul de cette nouvelle technique n’est que de 10 mois et nous interdit toute conclusion trop hâtive.

    À cette technique de M.A.D est souvent associé un geste sur les métas moyens à type d’ostéotomie de relèvement percutané des têtes en raison de la perte de force du gros orteil et du report des charges sur les métas moyens

    L’arthrodèse technique fiable mais assez exigeante, n’est pas une technique obligatoire en cas de nécrose ou d’arthrose majeure dans les cas de rigidus avancé

    Une conservation articulaire en prenant compte des modifications dynamiques de l’avant-pied est une solution tout aussi fiable et plus facilement acceptable pour certains patients qu’une arthrodèse et ses aléas.

     

    LES NECROSES SÉSAMOÏDIENNES

    Les nécroses qualifiées d’idiopathiques prédominantes sur le sésamoïde externe  ; ces nécroses seront traitées par methode conservatrice ; semelles, physiothérapie, infiltration avant  d’envisager une chirurgie par sésamoïdectomie

    Les nécroses du sésamoïde interne surviennent sur une prédisposition locale (pied creux antéro-interne, traumatismes sportifs, algodystrophie)

    Le traitement de la cause doit être envisagée en premier puis si nécessaire une sésamoïdectomie.

    A propos des sésamoïdectomies, ces dernières n’ont pas bonne réputation.

    Pratiquées en respectant le surtout fibreux périphérique et en l’associant à un allongement de l’extenseur, ces interventions donnent des résultats satisfaisant à condition de proscrire la voie plantaire et de choisir la voie interne décalée en plantaire. Il s’agit d’une intervention délicate.

     

    LES NECROSES DES TETES METATARSIENNES MOYENNES

    Les ostéodystrophies  de croissance des têtes (Maladie de Freiberg-Koehler)  sont des équivalents de nécrose et sont le plus souvent bien tolérées . Elles  sont de découverte fortuite lors de clichés pratiqués pour d’autres raisons. Leur traitement en est bien codifié, la difficulté réside dans ces cas en un diagnostic précoce pour un traitement conservateur dont le but est de limiter les séquelles ultérieures, essentiellement arthrosiques

    Les nécroses des têtes peuvent d’origines diverses, soit  une pathologie générale, maladie neurologique, rhumatologique ( psoriasis, PCE, S.A),  ou traumatique ou iatrogéniques

    La principale intervention pourvoyeuse de cette pathologie est l’ostéotomie de Weil .

    Il semble que les ostéotomies percutanées au niveau de la métaphyse distale des métas soient beaucoup mieux tolérées et que les ostéonécroses y soient exceptionnelles ( Nous n’avons dénombré que 3 cas de pseudarthroses sans nécrose osseuse sur plus de 3000 ostéotomies revues à un an dans notre série)

    La conduite à tenir face à une nécrose métatarsienne est affaire de cas particulier :

    -Une orthèse de décharge doit être systématiquement prescrite

    -Les infiltrations n’ont pas d’indication

    -Les massages et rééducation peuvent améliorer la trophicité

    -La chirurgie à type de résection peut être nécessaire mais nécessite un réalignement des têtes métatarsiennes pour ne pas créer de douleur par transfert de charge Ce réalignement peut être fait par résection des têtes si elles sont elles aussi atteintes ou ostéotomie métatarsienne.

    Dans tous les cas une rééducation précoce en flexion plantaire est souhaitable.

     

    CONCLUSIONS

    Les nécroses au niveau de l’avant-pied sont peu fréquentes, conséquences le plus souvent d’un geste chirurgical agressif sur un terrain favorisant qu’il faut savoir dépister pour ne pas entrer dans une spirale thérapeutique sans fin.

     

     

     

    http://www.geco-medical.org/geco2007/les-necrose-et-chirurgie-rocher.htm

     

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